تفحص از پلاسکو به سبک ژاپنی

دنیای اقتصاد: مرکز بررسی‌های استراتژیک ریاست‌جمهوری با انتشار نتایج مطالعه 50 صفحه‌ای درباره «الگوی ژاپنی تحقیق و تفحص از حوادث غیرمترقبه»، سه ماموریت کلیدی هیات ویژه بررسی حادثه «پلاسکو» را تشریح کرد. سال 2011، کمیسیون مستقل بررسی حادثه «فوکوشیما» در ژاپن با ترکیبی از اعضای غیروابسته به دولت، موفق شد علت حادثه «نشر مواد رادیواکتیو از نیروگاه فوکوشیما بعد از زلزله و سونامی شرق ژاپن» را «تبانی سازمان‌‌یافته برای طفره رفتن از ایمن‌سازی نیروگاه» اعلام کند. عدم رعایت اصل بی‌طرفی در این تحقیق، می‌توانست انحراف افکار عمومی - طبیعی جلوه دادن حادثه توسط متخلفان- را رقم بزند.

 

هیات ویژه‌ای که با دستور رئیس‌جمهوری برای حقیقت‌یابی درباره علت وقوع حادثه پلاسکو تشکیل شده قرار است با الگوبرداری از تجربه جهانی در رسیدگی به حوادثی در ابعاد ملی بدون هر نوع دخالت دولتی یک گزارش شفاف نه به دولت بلکه به مردم را در سه سطح «علل بروز حادثه»، «شیوه مدیریت حادثه» و «راهکارهای پیشگیرانه از تکرار حوادث مشابه» ارائه کند. تشکیل این هیات ویژه تحقیق و تفحص برای اولین‌بار به‌صورت مستقل از دستگاه‌های دولتی و عمومی با استفاده از شاخص‌ترین تجربه جهانی در رسیدگی به ابعاد بروز حوادث در مقیاس بزرگ بوده است. مطابق با بررسی‌های مشابه هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو، کمیسیونی مستقل در سال 2011 برای بررسی علل بروز حادثه فوکوشیما تشکیل شده بود. نتایج منتشرشده از تحقیقات این کمیسیون مستقل در ژاپن مشخص می‌کند در حالی که دستگاه‌های مسوول نظارتی سعی داشتند علت بروز حادثه را بلایای طبیعی معرفی کنند حادثه فوکوشیما محصول تبانی برای انجام ندادن اقدامات ایمنی بوده است. بنابراین در صورت تشکیل نشدن این کمیسیون حقایق 10گانه درباره علت بروز این حادثه برای همیشه پنهان می‌ماند.

به گزارش «دنیای اقتصاد» حسن روحانی رئیس‌جمهوری بعد از حادثه 30 دی ماه پلاسکو در نهم بهمن ماه دستور تشکیل «هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو» را صادر کرد. این هیات ویژه برای اولین بار به شکل مستقل و غیروابسته به دولت یا هر نهاد اجرایی ماموریت پیدا کرد به شکل مستقل درباره یک حادثه در ابعاد بزرگ تحقیق و تفحص کند. مرکز بررسی‌های استراتژیک ریاست جمهوری برای توضیح درباره چرایی تشکیل این هیات و همچنین تشریح شکل متفاوت حقیقت‌یابی درباره یک حادثه با ابعاد ملی گزارشی 50 صفحه‌ای را منتشر کرده که محتوای آن نشان می‌دهد دستور رئیس‌جمهوری برای تشکیل هیات ویژه برگرفته از الگوی جهانی کشف علل بروز حوادثی در مقیاس بزرگ است که برای اولین بار در ایران پیاده‌سازی می‌شود. شاخص‌ترین نوع این گزارش‌ها مربوط به ژاپن است که یک کمیسیون حقیقت‌یاب در سال 2011 موفق شد علت بروز حادثه نیروگاه هسته‌ای فوکوشیما را کشف و راهکارهای پیشگیرانه برای جلوگیری از تکرار این فاجعه را به مردم و دولت ژاپن ارائه دهد. گزارش کمیسیون ژاپن از این بابت درخشان‌ترین گزارش مستقل حقیقت‌یاب علل بروز حوادث غیرمترقبه محسوب می‌شود که حادثه فوکوشیما در همان روزهای بروز شهرت ژاپنی‌ها در برتری در علوم مهندسی و فنی را زیر سوال برد. اما کمیسیون مستقل بررسی حادثه هسته‌ای فوکوشیما در جمع‌بندی‌های خود از علت حادثه به گونه‌ای حقیقت‌یابی کرد که مشخص شد خطای عمدی و آشکار انسانی در کنار تبانی برای کم‌کاری در اجرای تمهیدات ایمنی منشأ بروز حادثه فوکوشیما بوده‌ است. با الگوبرداری از این نحوه گزارش‌دهی حسن روحانی رئیس‌جمهوری 9 بهمن دستور تشکیل هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو را صادر کرد تا «گزارش ملی» درباره این حادثه به عموم مردم ارائه شود. آن‌طور که مرکز بررسی‌های استراتژیک ریاست جمهوری اعلام کرده گزارش ملی حادثه پلاسکو باید در سه سطح به «علل بروز حادثه»، «شیوه مدیریت حادثه» و «راهکارهای پیشگیرانه از تکرار حوادث مشابه» به مردم ارائه شود. مرکز بررسی‌های استراتژیک ریاست جمهوری در گزارش 50 صفحه‌ای درباره نحوه فعالیت هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو که آن را با پیروی از الگوی جهانی هیات‌های مستقل حقیقت‌یاب منتشر کرده، اعلام کرد: تاکنون گزارش‌ها درباره علت حوادث از سوی هیات‌های منتسب به مقامات اجرایی به دولت داده می‌شد و مردم از نتایج بررسی‌ها مطلع نمی‌شدند، بنابراین ابهامات عمومی نزد مردم باقی می‌ماند. اما هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو کاملا از ترکیب استادان دانشگاه و کارشناسان متخصص تشکیل می‌شود. حسام‌الدین آشنا سرپرست مرکز بررسی‌های استراتژیک ریاست جمهوری هم در مقدمه گزارش 50 صفحه‌ای درباره محتوای نتایج تحقیقاتی که هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو قرار است ظرف دو ماه از زمان تشکیل یعنی در اوایل فروردین ماه سال آینده به‌صورت ملی منتشر کند، اعلام کرده‌است: این گزارش در نهایت شفافیت، به دور از هرگونه ملاحظه و فشار سیاسی و با جلب مشارکت بخش بزرگی از بدنه علمی و کارشناسی کشور تهیه خواهد شد. هدف از تهیه این گزارش نیز جلب اعتماد ملی به نتایج تحقیقات هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو عنوان شده‌است.

 

الگوی هیات ژاپنی

‌‌شاخص‌ترین الگوی تحقیق و تفحص از حوادث در ابعاد ملی مربوط به تجربه کمیسیون ویژه ژاپنی پس از حادثه فوکوشیما است.

در 11 مارس سال 2011 در پی زمین‌لرزه 3/ 7‌ریشتری در شرق ژاپن، سونامی به وقوع پیوست که باعث بروز سیل و سرایت آب به نیروگاه هسته‌ای فوکوشیما و در نهایت باعث انتشار مواد رادیواکتیو در محیط زیست شد. چندماه بعد به دنبال این رخداد در 30 اکتبر 2011 مجلس شورای ملی ژاپن دستور تشکیل یک کمیسیون مستقل برای بررسی حادثه فوکوشیما را با ترکیب کاملا غیردولتی صادر کرد. این کمیسیون با اختیار تام از دولت و مجلس و با قدرت بالای تحقیق و تفحص به‌عنوان اولین کمیسیون مستقل در تاریخ حکومت ژاپن برای بررسی یک پرونده با ابعاد ملی و حتی بین‌المللی تشکیل شد. این کمیسیون با رعایت اصل بی‌طرفی و فارغ از جانبداری و بدون پیش‌قضاوت به نفع یا ضرر افراد حقیقی و حقوقی به‌صورت آزاد و فارغ از تاثیر و نفوذ خارجی درباره علل مستقیم و غیرمستقیم حادثه فوکوشیما در مدت 6 ماه تحقیق و بررسی‌های لازم را انجام داد تا ضمن کشف علت حادثه از یک سو تمهیدات لازم برای پیشگیری از حوادث مشابه را توصیه و تجویز کند و از سوی دیگر راهکار تضمین شده برای گریز از وضعیت منتهی به حوادث مشابه را ارائه دهد. کمیسیون ویژه ژاپنی با 10 نفر عضو اصلی کار خود را آغاز کرد اما با برگزاری 9 هزار ساعت نشست توانست مجموعه اطلاعات را از طریق مصاحبه با 1167 نفر مرتبط با حادثه جمع‌آوری کند. این کمیسیون علاوه بر مصاحبه و نشست با افراد مختلف، یک تیم کارشناسی به پنج کشور از جمله آمریکا، فرانسه و روسیه اعزام می‌کند تا با دید فراملی بتواند درباره حادثه فوکوشیما قضاوت کند. سومین روش جالب تحقیق کمیسیون ویژه ژاپنی پخش زنده نشست‌های تخصصی کمیسیون از طریق اینترنت بوده با این هدف که بتواند مشارکت همه افرادی را که به نوعی از قبل و بعد از حادثه فوکوشیما اطلاع داشتند، جلب کند.

روش پربازده دیگر تحقیق این کمیسیون تمرکز بر ناظران، شاهدان و حاضران در حادثه فوکوشیما است که اطلاعات مفیدی برای تحقیقات این کمیسیون از این محل به دست آمده است. این کمیسیون در نهایت توانست با کشف علت اصلی حادثه فوکوشیما اشتباهات بسیار، سهل‌انگاری‌ها، کاستی‌ها و ناکارآیی‌های دستگاه‌های مختلف دولت و عمومی را اعلام عمومی کند. یک دستاورد ارزشمند تحقیقات 6 ماهه کمیسیون ویژه حقیقت‌یاب ژاپن پاسخ قاطع و روشن به یک سوال عمومی در ژاپن بود که اگر ارائه نمی‌شد انحراف فکری ناشی از جوسازی نهاد مسوول ایمن‌سازی نیروگاه هسته‌ای فوکوشیما می‌توانست حقیقت این حادثه را برای همیشه پنهان کند. در قالب این دستاورد ارزشمند مشخص شد: اگرچه شرکت توزیع برق توکیو تلاش کرد فاجعه نشت مواد رادیواکتیو در نیروگاه هسته‌ای فوکوشیما را به بلایای طبیعی زمین‌لرزه و سونامی نسبت دهد اما کمیسیون ویژه موفق شد به جامعه عمومی اثبات کند فاجعه فوکوشیما از اساس منشأ انسانی داشته است، طوری که امکان پیش‌بینی این حادثه و جلوگیری از آن به‌طور کامل وجود داشته است و از آن مهم‌تر ایمن نبودن این نیروگاه منجر به آسیب‌پذیر شدن نیروگاه در اثر زمین‌لرزه و سونامی بعد از آن شد. محتوای آنچه مرکز بررسی‌های استراتژیک در گزارش 50 صفحه‌ای خود از نتایج تحقیق و تفحص کمیسیون مستقل ژاپنی جمع‌آوری کرده نشان می‌دهد: این کمیسیون توانسته 10 حقیقت کلیدی درباره «حادثه فوکوشیما» و «علت بروز حادثه فوکوشیما» را پیدا کند که مهم‌ترین آنها به تبانی دستگاه‌های اجرایی برمی‌گردد. مطابق این تحقیق حادثه فوکوشیما محصول تبانی و هم‌دستی دولت و نهادهای ناظر با شرکت توزیع برق توکیو بوده‌ است. در این گزارش به صراحت عنوان می‌شود: «آنها به حق ملت برای در امان ماندن از حوادث بی‌اعتنایی کرده‌اند طوری که حادثه به‌صورت آشکار، منشا انسانی داشته ‌است.» شرکت برق توکیو به‌عنوان اپراتور، آژانس ایمنی صنعتی و هسته‌ای و کمیسیون امنیت هسته‌ای ژاپن به‌عنوان دستگاه نظارتی و همچنین وزارت اقتصاد، تجارت و صنعت به‌عنوان سازمان دولتی سه شریک شکل‌گیری حادثه فوکوشیما بوده‌اند؛ این اولین حقیقت درباره حادثه فوکوشیما به حساب می‌آید.

حقیقت دوم که اهمیت آن دست کمی از حقیقت اول ندارد به تشخیص خطرناشی از ناایمن بودن نیروگاه، 5 سال قبل از حادثه 2011 مربوط می‌شود. دستگاه نظارتی از سال 2006 به این خطر واقف بوده اما با تبانی اپراتور اقدامی برای کاهش ریسک خطر انجام نشده بود. این کمیسیون معتقد است اگر آژانس ایمنی صنعتی و هسته‌ای تمهیدات کشور آمریکا در حوزه استراتژی امنیت ملی در دوره بعد از حادثه 11 سپتامبر را عینا در ژاپن به اجرا در می‌آورد شاید امکان پیشگیری از بروز حادثه فوکوشیما وجود داشت اما در نیروگاه هسته‌ای فوکوشیما عامدانه اجرای تمهیدات ایمنی به تعویق می‌افتد و تصمیمات بر مبنای منافع سازمانی و بدون توجه به ایمنی عمومی اتخاذ می‌شود. حقیقت سومی که در نتیجه تحقیقات کمیسیون ویژه ژاپنی به دست آمد مربوط به مشکلات سازمانی در شرکت توزیع برق توکیو است. براساس گزارش این کمیسیون در این شرکت دستورالعمل‌های ایمنی به‌روز نبودند، کارگران و کارمندان و کلیه حاضران در نیروگاه ناتوان در واکنش سریع به حادثه بودند و همچنین ضعف آموزشی در کارمندان شرکت مشهود بوده‌است.

حقیقت چهارم به دست آمده از این تحقیقات به ضعف مهارتی سازمان مدیریت بحران باز می‌گردد. این کمیسیون حقیقت پنجم را ناشی از اثرمنفی حضور مقامات ارشد کشوری در محل حادثه می‌داند که از یکسو زنجیره فرماندهی برنامه‌ریزی شده را مختل کرده و از سوی دیگر به دلیل مداخله مستقیم مقامات حواس نیروهای امداد و نجات در حین عملیات پرت شده است.حقیقت ششم سردرگمی در تخلیه افراد از محل حادثه عنوان شده و همچنین حقیقت هفتم بر این موضوع تاکید دارد که ایمنی هسته‌ای ژاپن منوط به تغییر اساسی در ساختار سازمان‌های نظارتی است. نتایج تحقیقات حقیقت هشتم را این گونه حکایت می‌کند که اگر کمیسیون ویژه حقیقت‌یاب مستقل به پرونده حادثه فوکوشیما ورود پیدا نمی‌کرد «تبانی برای انجام ندادن اقدامات ایمنی شاید هیچ‌وقت آشکار نمی‌شد.»

دو حقیقت دیگر برگرفته از این تحقیقات نیز از یکسو از نبود هیچ دستورالعمل و راهنمای مشخص درباره مسوولیت‌ها در صورت وقوع یک وضعیت اضطراری و از سوی دیگر از بی توجهی به امنیت عمومی در ژاپن حکایت دارد. به این معنی که حقیقت دهم این حادثه مشخص می‌کند که: «تحت تاثیر یک ذهنیت قدیمی کارمندان ژاپن ما اعضای کمیسیون متوجه یک ذهنیت سازمان یافته شدیم که منافع سازمانی را به قیمت ایجاد گرفتاری و خطر برای عموم مردم در اولویت قرار می‌دهد.»

اما بخش سوم گزارش تحقیق و تفحص کمیسیون مستقل ژاپنی از حادثه فوکوشیما به توصیه‌های پیشگیرانه برمی‌گردد که 6 راهکار را برای جلوگیری از تکرار فجایع مشابه پیشنهاد می‌دهد. این توصیه‌ها شامل این موارد می‌شود: اول آنکه نهادهای نظارتی امنیت عمومی را تضمین کند، سازمان مدیریت بحران مورد بازبینی اساسی و اصلاح قرار گیرد طوری که حدود مسوولیت‌ها را روشن و شفاف کند و مسوولیت دولت در قبال سلامت عمومی تشریح شود. دو راهکار دیگر بر مبنای تغییر در ساختار مدیریت شرکت برق و تغییر در ساختار هیات‌های نظارتی است. به این معنا که ساختار هیات‌های نظارتی مستقل، شفاف، حرفه‌ای و مبتکر شود. راهکار آخر برای جلوگیری از بروز اتفاقات فجایع مشابه نیز تعریف روشن نقش اپراتورها و تمامی سازمان‌های درگیر برای پاسخ اضطراری عنوان شده ‌است. به نظر می‌رسد در صورتی که هیات ویژه بررسی حادثه پلاسکو از الگوی جهانی حقیقت‌یابی حوادث در ابعاد بزرگ استفاده کند، می‌تواند به‌صورت شفاف و روشن علل بروز حادثه پلاسکو را به مردم گزارش دهد.