بیمه‌درمان ؛ پاشنه آشیل صنعت بیمه‌گری

بانكداري ايراني -مدیریت ریسک در شرکت های بیمه ای ، محاسبه بازار است، اما عدم محاسبه آن سبب زیان صنعت بیمه در این حوزه و عاملی برای پرداخت خسارت غیر معقولی در حوزه‌های چون درمان شده است تا جایی که  بیمه درمان را  پاشنه آشیل  صنعت بیمه شده است. 

به گزارش بانكداري ايراني  ،  رییس کل بیمه مرکزی  اخیرا  از عدم محاسبه ریسک در  انعقاد قرارداد بیمه گری  سخن گفته و اعلام کرده است که باید سیستمی  را فعال کنیم که حق بیمه متناسب با ریسک دریافت شود و بر این اساس شرکت‌ها را موظف به بازدید فنی و ارزیابی ریسک کامل واحدهای صنعتی شده‌اند تا بتوانند علاوه بر تعیین حق بیمه متناسب با ریسک، اقدامات ایمنی را در واحدهای صنعتی به منظور کاهش ریسک افزایش دهند.

به گفته مسوولین بیمه مرکزی همواره  بیمه شخص ثالث و بیمه های درمان تکمیلی از رشته‌های زیان‌ده صنعت بیمه بوده  است .  بیمه درمان  از عدم تناسب رشد حق بیمه و خسارت برخوردار است که در واقع دارد به پاشنه آشیل جدید صنعت بیمه تبدیل می‌شود.

بر اساس این گزارش،  بیمه درمان در سال 94  حدود 54 هزار و 800 میلیارد ریال بوده که نسبت به سال  93 بیش از 35 درصد رشده داشته است . این مبلغ از بیمه درمان  24.24 درصد از سهم بازار بیمه ایران را تشکیل می دهد.  

تعداد بیمه نامه صادره در سال 94 معادل 1میلیون و 83هزار  مورد بوده که  37 درصد نسبت به سال قبل رشد را تجربه کرده است. 

اما در مقابل  1 میلیون بیمه نامه صادره بیش از 22 میلیون و 767 هزار  مورد خسارت پرداخت شده که نسبت به سال قبل رشدی 34 درصد داشته است . موضوع مهمتر اینکه  خسارت پرداختی در حوزه درمان بیش از 91.62 درصد از سهمیه بازار را تشکیل می دهد. این نسبت 80 درصدی  خسارت به مقدار بیمه نامه ( خسارت 22 برابر صدور بیمه نامه است)  سبب شده است تا بیمه مرکزی ریسک متناسب با حق بیمه را تاکید کند. 

در جوامع بشري ارتقاي كمي و كيفي خدمات درماني از مهم‌ترين درخواست‌ها و دغدغه‌هاي مردم است. افزايش روز به روز هزينه هاي پرداختي مردم براي دريافت خدمات درماني اگر امروز مهم ترين مسئله و مشكل مردم در حوزه بهداشت و درمان كشور نباشد، يكي از مهم ترين هاست. 

لذا با توجه به اهميت موضوع هزينه هاي سنگين درمان ،طرح بيمه درمان از سوي شركت‌های  بيمه‌گری ارائه شده است كه عمدتاً بصورت گروهي انجام مي پذيرد و دارندگان اين پوشش بيمه اي مي توانند آن قسمت از هزينه هاي درماني خود را كه توسط بيمه پايه ( خدمات درماني، تامين اجتماعي و ...) تامين نمي شود از محل بيمه درمان دريافت نمايند. هدف از ايجاد اين نوع بيمه نامه تعميم پوشش خدمات بيمه اي درمان از جمله بهبود دسترسي مردم به خدمات، كاهش سهم هزينه هاي درماني مستقيم از جيب مردم و تأمين بخشي از هزينه هاي كمرشكن درمان اقشار كم درآمد و بيماران خاص است.

بيمه شدگان ( كاركنان و اعضاي خانواده) بايستي تحت پوشش بيمه گر پايه ( سازمان تامين اجتماعي ، سازمان خدمات درماني ، سازمان خدمات نيروهاي مسلح و .... ) باشند . تعداد بيمه شدگان ( كاركنان و اعضاي خانواده) حداقل مي بايست 50 نفر باشد مشروط به اينكه حداقل70% كل بيمه شدگان تحت پوشش بيمه قرار بگيرند.

بر اساس اين قراردادها هزينه‌هاي درمان با توجه به مندرجات قرارداد توسط بيمه‌گر جبران مي‌شود. همچنين بيمه‌گر متعهد مي‌شود كه كليه‌ هزينه‌هاي‌ درماني‌ و بيمارستاني‌ هريك‌ از بيمه‌شدگان‌ كه ‌براساس‌ شرايط قرارداد و با رعايت‌ فرانشيز توافق‌ شده‌ قابل‌ پرداخت‌ مي‌باشد را جبران نمايد. به‌ طوركلي‌ تعهدات‌ بيمه‌گر شامل‌ هزينه‌هاي‌ ويزيت‌ پزشك‌، جراحي‌، پانسمان‌، انواع‌ آزمايش‌هاي‌ پزشكي‌، مخارج ‌بيهوشي‌، هزينه‌هاي‌ اتاق‌ عمل‌ و جابجايي‌ به‌ بيمارستان‌، هزينه‌هاي‌ دارو، دندانپزشكي‌، دندان‌ مصنوعي‌، زايمان‌ و هرچيز ديگري‌ است‌ كه‌ بيمه‌گر براساس‌ شرايط قرارداد خود را ملزم‌ به‌ پرداخت‌ آن‌ كرده‌است‌.

مدیریت ریسک در شرکت های بیمه ای ، محاسبه بازار است، وقتی محصولی با یک عدد خاصی بیمه می شود در انتهای عملیات  بیمه شدن باید یک سودی داشته باشد که محاسبه منطقی ریسک است.  در واقع  شرکت های بیمه ای که ریسک را می خرند مثل بیمه بازرگانی و بیمه شخص ثالث علاوه بر بیمه کردن محصول،شرایطی را هم برای بیمه کردن  اعلام می کنند به گونه ای که تعیین این شرایط مهم است یعنی هم بیمه گذار مواظب محصولی که بیمه می کند باشد و هم به بیمه جذب شود.