سازمان هواپیمایی:خلبان مقصر سانحه هواپیمای ایران ایر در فرودگاه تبریز بود

  بانکداری ایرانی -   دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری طی گزارشی درباره سانحه هواپیمای ATR ایران ایر در فرودگاه تبریز اعلام کرد:‌مقصر این حادثه خلبان هواپیما بوده است.

 

به گزارش   تسنیم، متن گزارش دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری به شرح زیر است؛

موضوع: حادثه مورخ 98/11/21 هواپیمای ATR72 در فرودگاه تبریز

بر اساس اطلاعات حاصله از فرودگاه تبریز، یک فروند هواپیمای ATR72 شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران (هما) به علامت ثبت EP-ITMبا شماره پروازIRA779 مورخ 98/11/21 از مبداء شهر باکو کشور آذربایجان به شهر تبریز علیرغم مجوز فرود برای باند 30L فرودگاه تبریز اقدام به فرود در باند 30R نمود، بر این اساس پیگیریهای لازم توسط دفتر بررسی سوانح وحوادث انجام گرفت که نتایج به عمل آمده به شرح ذیل  اعلام می‌گردد:

تاریخچه پرواز: 

هواپیمای ATR72 به علامت ثبت EP-ITMجهت انجام پرواز در مسیر تهران(IKA) - باکو- تبریز- تهران (THR) در مورخه 98/11/21 برنامه ریزی شده بود .

این پرواز با مسافرگیری 24 نفر پرواز خود را در ساعت UTC 15:25 (به وقت محلی ایران 18:55) از فرودگاه باکو شروع نموده و به ارتفاع کروز 22 هزار پا رسیده است.

در ساعت 19:04 به وقت محلی (16:33:59 UTC) پذرواز IR779 با واحد  اپروچ فرودگاه تبریز تماس گرفته و ترخیص خود از مرکز کنترل فضای کشور را اعلام می نماید.در پاسخ واحد تقرب ضمن دادن اطلاعات فرودگاه طرح ورودی مورد انتظار راILS1 برای باند 30Rاعلام نموده و ایشان را مجاز به کاهش ارتفاع تا 17 هزار پا نموده است که این مجوز عیناً مورد تائید و بازخوانی خلبان قرار می گیرد.

در ساعت 16:34:58 UTC خلبان از واحد تقرب آخرین اطلاعات از فرود پرواز قبلی را روی باند تبریز سئوال نموده که واحد اپروچ اطلاعات آن را به این شرح ذیل اعلام می نماید.

"پرواز MD شرکت آتا ، حدود 6 میلی متر برف خشک(Dry Snow)بر روی سطح باند و میزان ترمز گیری را Medium اعلام نموده است ."

در ساعت 16:38:09 UTC واحد اپروچ با پرواز تماس گرفته و اعلام نمودند که پرواز آتا الان پس از فرود روی باند 30R برای تخلیه باند و بازگشت به اپرون از باند 30L استفاده نموده و بر اساس گزارش خلبان پرواز آتا میزان ترمزگیری روی باند 30L، Megium/goodگزارش گردیده است.

خلبان هما از دریافت این  اطلاعات تشکر می نماید . سپس واحد اپروچ ضمن گزارش مقدار دید به میزان 2000 متر، به خلبان اعلام می نماید در صورت درخواست خلبان ایشان می تواند برای طرح تقرب ILS No2 برای باند 30چپ ادامه دهد.

 متعاقب آن خلبان اعلام نموده است با توجه به Breaking Action بهتر ، طرح تقرب 2 ILS را ادامه می دهد.

سپس واحد اپروچ مجوز کاهش ارتفاع تا 12 هزار پایی را اعلام می نماید و مجوز اجرای طرح تقرب را داده و به خلبان می گوید روی IAF  در ارتفاع 12 هزار پا و یا بالاتر موقعیت خود را گزارش نماید. که خلبان هم بازخوانی و تایید می نماید.

در ساعت 16:42:39 UTC خلبان IAF را ترک نموده و به برج گزارش می دهد.

در ساعت UTC 16:42 :48  واحد اپروچ برای ادامه طرح تقرب عبارتconfirm proceeding  

 2 #ILSیا  1#   را سئوال می نماید و خلبان در پاسخ اجرای طرح ILS2 برای باند 30L را تائید و بازخوانی می نماید.

در ساعت 16:47:05 UTC خلبان تایید می نماید  که درحال اجرای طرح تقرب ILS 30L می باشد و پس از آن واحد اپروچ پرواز را به واحد برج تحویل می دهد. 

ساعت 16:47:39 UTC خلبان ضمن تماس با برج فرودگاه تبریز اجرای طرح تقرب ILS باند 30L و به فاصله 10DME را تایید می نماید و در پاسخ  برج  نشستن بر باند30L  را با تاکید عبارت Lima  اعلام می نماید.

خلبان مجوز نشستن بر باند 30L را بازخوانی و تائید می نماید  ولیکن علیرغم این اعلام ، خلبان هواپیما را در باند 30R   فرود می آورد . )لازم به ذکر است چراغ های باند 30R در این زمان خاموش بوده است و خلبان در زمان رسیدن به ارتفاع تصمیم گیری یا DH اقدام به missed Approach ننموده است(. 

پس از فرود هواپیما ، در این لحظه برج مراقبت اقدام به روشن کردن چراغ های باند می نماید و در پاسخ به اعتراض خلبان مبنی بر دیر روشن نمودن چراغ های باند اعلام می نماید که شما اشتباهاً به جای باند30L  بر روی باند 30R نشسته اید. خوشبختانه با پیش بینی برج کنترل پرواز فرودگاه ، قبلاً  باند از وجود ماشین آلات و تجهیزات برف روبی تخلیه شده بود. در نهایت هواپیما با راهنمایی واحد کنترل پرواز به سمت پارکینگ  هدایت شده و مسافران بدون هیچ گونه مشکلی از هواپیما خارج شدند.

 اطلاعات فرودگاه: 

فرودگاه بین المللی شهید مدنی تبریز دارای 2 باند در جهت های 30/12L,R بوده که باند غالب آن 30R از جنس بتون می باشد این فرودگاه دارای 2 سیستم فرود با دستگاه)  ILS( مجزا برای باندهای 30L و 30R  در دو فرکانس متفاوت می باشد و در زمان وقوع حادثه روی فرکانس ATIS باند 30 راست به عنوان باند مورد انتظار فرود معرفی شده است.  

در زمان وقوع حادثه بارش برف در فرودگاه وجود داشته و عملیات برف زدایی در دو باند پروازی انجام پذیرفته است.  بدلیل فاصله کم) 186 متر( مابین دو باند درحین عملیات پروازی یکی از این باندها فعال می باشد . هر دو باند مجهز به چراغ های کنار باند ، چراغ های PAPI  و چراغ های تقرب می باشند. بطور معمول باید چراغ های PAPI باند در سمت چپ باند قرار داشته باشد ولی بدلیل ساختار این فرودگاه ، چراغهای PAPI  هردو باند در فضای دو بین باند و با فاصله قرار گرفته اند یعنی اگر PAPI باند راست خاموش باشد و خلبان با lay out فرودگاه آشنا نباشد ، احتمال فرض کردن PAPI سمت چپ برای باند غیر عملیاتی از سوی خلبان وجود دارد . کنترلر برج با دراختیار داشتن یک کامپیوتر توانایی تنظیم نور چراغ ها، خاموش کردن جداگانه هر کدام از چراغ ها را دارد. 

بر اساس فیلم مدار بسته فرودگاه در زمان وقوع حادثه تمامی چراغ های باند 30R توسط کنترلر برای کمک به خلبان خاموش بوده است. 

باحضور نماینده سازمان هواپیمایی کشوری در کابین یک پرواز به تبریز به هنگام فرود در باند30R  مشخص گردید که برای خلبان پرواز مجاز شده برای باند 30R ،  چراغهای باند 30L هم قابل مشاهده می باشد .

اطلاعات هواشناسی:

در زمان وقوع حادثه شرایط باند برفی و باد 60 درجه و 12 نات ، دید 2000 متر بوده است . میزان ابر SCT  ،9000پا ،    OVC 7000 پا ، درجه حرارت 8-  درجه  و نقطه شبنم 11-  بوده است.

دستگاه های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی  (FDR و CVR) :

با درخواست دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان اقدامات لازم برای حفظ دستگاه های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی صورت پذیرفت. بر این اساس دستگاه ضبط مکالمات کابین CVR در فرودگاه تبریز از هواپیما پیاده شده و پس از انتقال به تهران مورد بازخوانی قرارگرفت.

با توجه به جدیدالورود بودن این نوع هواپیما و الزامی نبودن بازبینی اطلاعات پروازی (FDM ) باتوجه به وزن آن ، شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران توانایی بازخوانی اطلاعات دستگاه ضبط پروازی FDR را نداشته لذا برای تحلیل حادثه مورد استفاده قرار نگرفته است .

نکات برگرفته از مکالمات کابین خلبان(CVR)به شرح ذیل می باشد:

به هنگام شروع پرواز ، خلبانان اطلاعات هواشناسی فرودگاه تبریز را دریافت کرده و اذعان دارند که شرایط در حداقل شرایط عملیات شرکت ولی مجاز می باشد.

در ابتدای پرواز خلبان نسبت به میزان وزن مسافرین بر اساس مقررات سازمان هواپیمایی کشوری و دستورالعمل عملیاتی شرکت اشاره کرده که این ناهماهنگی به دلیل پرواز چاتری  بوده است.

هدایت پرواز به عهده کمک خلبان بوده و در لحظات آخر خلبان مسئولیت کنترل پرواز را به عهده گرفته و فرود در فرودگاه تبریز را انجام داده است .

قبل از فرود کمک خلبان درخصوص تنظیم FMS سئوال کرده و خلبان دستور تنظیم  ILS2 روی آنرا به کمک خلبان( PF) داده و کمک خلبان سعی در تنظیم اطلاعات ناوبری در داخل دستگاه FMS نموده که موفق نشده و خلبان خودش نسبت به این کار اقدام می نماید.  

هر دو خلبان فراموش کردند که فرکانس ILS2 را برای باند 30L تنظیم نمایند لذا طرح تقرب بر اساس ILS1 برای باند 30R را انجام داده اند.

وضعیت دید بالاتر از MIN مجاز شرکت بوده ولی هر دو خلبان در حدود 166 پایی از زمین چراغ های PAPI را مشاهده نموده اند.

پس از فرود چراغ های باند 30R روشن شده است که مورد اعتراض خلبان قرار گرفته است و در نهایت خلبان با عذرخواهی نسبت به تخلیه باند اقدام نموده است.

تجزیه و تحلیل:

 این حادثه،  فرود در باند غیرمجاز محسوب شده  ولی با توجه به اینکه این هواپیما در باند غالب فرودگاه فرود آمده و قبلاً کنترلر دستور تخلیه خودروها از باند را داده بود ، پیامد خطرناکی که نزدیک به وقوع سانحه باشد ، در پی نداشته است .

بر اساس DOC9859 ایکائو از سیستم مدیریت ایمنی شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران و فرودگاه تبریز گزارش بررسی های داخلی دریافت گردید که نتایج آن همراه با نتیجه گیری مضاعف دفتر بررسی سوانح و حوادث بدینوسیله ارائه می گردد:

شروع پرواز از مبداء باکو برابر دستورالعمل های عملیاتی شرکت بوده و تصمیم گیری برای فرود در فرودگاه تبریز براساس اطلاعات هواشناسی موجود فرودگاه صورت پذیرفته است.

تمامی آمادگی جهت انجام تقرب RWY30R صورت گرفته بود ولی با توجه به اعلام وضعیت ترمزگیری بهتر برای باند 30 چپ  (MED TO GOOD) ، با توجه به مکالمات انجام شده قبل از شروع طرح تقرب ،  باند 30 چپ برای فرود  جایگزین می گردد.

پرواز برای باند 30L اجازه تقرب داشته است اما به دلیل اشتباه در set کردن فرکانس ILS باند 30L ، طرح تقرب باند 30R به صورت اشتباه انجام گرفته است.  

خلبانان داشتند که در هنگام فرود هیچ یک از چراغ های کنار باندهای 30L  و 30R قابل دید نبوده است. این می تواند حاکی از وضعیت جوی زمان فرود باشد ولی در مصاحبه بعمل آمده و همچنین مکالمات CVR ، رؤیت چراغهای PAPI را تایید نموده اند. این چراغهای PAPI  مربوط به باند 30 چپ بوده که در سمت راست این باند قرار دارد و خلبانان فرض بر چراغ PAPI باند 30 راست نموده اند.

خلبان دوم پرواز نسبت به اعلام Go Around با توجه به خاموش بودن چراغ های باند 30R  اقدام نموده و دچار خطا شده است.

تمامی آمادگی‌ها جهت انجام تقرب برای باند 30R صورت گرفته است ولی با توجه به مکالمات انجام شده قبل از شروع طرح تقرب باند 30L جایگزین  شده بود لیکن فرکانس ILS باند 30L در این طرح تقرب توسط خلبانان Identify و چک نگردیده است.

فقدان ارتباط مؤثر مابین دو خلبان ( Cockpit CrewCommunication) کاملاً مشهود می باشد.

در پرواز حادثه دیده ضعف در موارد ذیل  قابل بیان می باشد:

 CRM

Cockpit Management 

 Task Sharing

براساس گزارش شرکت ، در رویه عملیاتی( SOP ) هواپیمای 72ATR  شرکت ، ILS IDENT وجود ندارد.

بریفینگ قبل از پرواز به خوبی انجام نشده و خلبانان با Layout  فرودگاه آشنا نبودند.

باتوجه به این‌که کمک خلبان نحوه استفاده و بکارگیری از FMS را به خوبی اجرا نکرده است ، مؤثر نبودن آموزش شرکت  و همچنین نحوه بکار گیری خدمه پروازی جدید دارای ایراداتی است.

سابقه پروازی خلبان تقریبا 6800 ساعت که نزدیک 1700 ساعت آن روی هواپیمای ATR  بوده و قبل از این نوع هواپیما ، کمک خلبان هواپیمای ارباس بوده است. سابقه پروازی خلبان دوم تقریبا 650 ساعت که نزدیک 450 ساعت آن روی ATR می باشد. خلبانان مذکور هیچگونه سابقه ثبت شده حادثه، حادثه جدی و یا سانحه به عنوان درج در پرونده نداشته اند.

نتیجه گیری:

باعنایت به اطلاعات جمع آوری شده و تحلیل فوق ، علت اصلی وقوع این حادثه خطای خلبان پرواز اعلام می گردد.

پیشنهادات ایمنی: 

بمنظور پیشگیری از حوادث و سوانح مشابه در فرودگاههای کشور ، پیشنهادات ایمنی ذیل ارائه شده و ضروری است دریافت کنندگان این گزارش اقدامات خود را ظرف مدت سه ماه به سازمان اعلام نمایند:

شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران نسبت به بازبینی دستورالعملهای عملیاتی هواپیماهای خود (SOP) متناسب  اقدام نموده و درخصوص روش مؤثر تایید مابین خلبانان برای باند مجاز شده اقدام نمایند.

شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران نسبت به انجام هماهنگی و آموزش ایستگاههای خود برای تنظیم Load Sheet  علی الخصوص پروازهای چارتری اقدام نماید.

هردو خلبان پرواز ، بازآموزی دورهCRM  و OM را طی نمایند.

فرودگاه تبریز مقرر نماید که بهنگام فرود هواپیماها بهنگام شب یا دید کم ، تمامی چراغهای هردو باند روشن بوده تا خلبانان متوجه دو باند موازی باشند.