بانكداري ايراني -بیمه درمانی یکی از بیمه های پایه‌ای است که در کشور به عنوان بیمه سلامت نقش ایفا می کند و یکی از بیمه هایی است که با مشکلاتی روبرو بوده و در سالهای اخیر این رشته بیمه ای زیانده شده است. برای رفع خسارت از ین نوع بیمه گری باید چند کار را انجام داد در وهله نخست باید ناظران دقیقی باشند تا از تخلفات در این حوزه جلوگیری کنند و در بخش بعدی باید راه حل‌هایی را جست تا برای بازدهی بالا عمل کرد.
به گزارش بانكداري ايراني ، بیمه درمان سهمی نزدیک به 18 درصدی از پرتفوی صنعت بیمه ایران را در تشکیل می دهد. بررسی روند عملکرد صنعت و شرکت‌های بیمه طی سالهای اخیر در رشته بیمه درمان نشان می‌دهد این رشته طی سالهای اخیر زیانده بوده و در اکثر سالهای اخیر ضریب خسارت صنعت بیمه در این رشته بالای 100 درصد بوده است.
در واقع دو عامل اصلی موجب بالا رفتن ضریب خسارت است، اول، تعیین نرخ‌های غیرفنی حق‌بیمه به تبع آن پایین بودن حق‌بیمه‌های دریافتی و یا نرخ‌شکنی در بازار بیمه درمان تکمیلی و دوم، بالا بودن خسارات بیمه درمان که به موجب علل متعددی می‌تواند باشد.
براساس بررسی‌های علمی و همچنین نظر کارشناسان خبره مربوطه، شواهد نشان داد شرکت‌های بیمه در فرآیند ارزیابی ریسک‌های درمان، اصول علمی را به‌صورت کامل رعایت نمی‌کنند.
نرخ‌شکنی یا رعایت نکردن نرخ‌های فنی محاسبه شده نیز یکی دیگر از عوامل بالابودن ضریب خسارت بیمه درمان تکمیلی است. طبق استانداردهای جهانی ارایه نرخ نامه مشورتی یکی از راهکارهای کنترل و مدیریت این مشکل است. از طرفی دیگر سندیکای بیمه‌گران می‌تواند نقش مهمی در نظارت بر انعقاد قرارداد شرکت‌ها داشته باشد و تا حد زیادی مانع ارائه نرخ‌های غیرفنی در بازار بیمه درمان تکمیلی شود.
در خصوص آسیب‌شناسی ضریب خسارت بالای بیمه درمان تکمیلی در ایران، با توجه به اینکه تا زمان آغاز این طرح مطالعه‌ای در این خصوص صورت نگرفته بود و همچنین با توجه به اینکه شناخت کارشناسان و نخبگان از سیستم مراقبت مدیریت‌شده و همچنین سیستم‌های دیگر کشورها محدود بود لذا رویکرد در این بخش تغییر پیدا کرد و محققین با تهیه پرسشنامه باز و صرفاً با هدف دستیابی به اطلاعات اولیه و کلی در این خصوص اقدام نمودند. لذا نتایج این بخش با بخش‌های قبلی تفاوت‌های ساختاری دارد.
براساس پاسخ‌های دریافتی، درخصوص چالش‌های خسارات بالای بیمه درمان تکمیلی به درمان‌های غیر ضروری و پر هزینه برای بیماران دارای بیمه تکمیلی (هزینه القایی)، نبود فرانشیز یا اعمال فرانشیزهای جزیی، نبود نظارت بر کار بیمارستان‌ها و درمان، افزایش ناگهانی تعرفه‌ها در سال 1393با اجرایی شدن طرح تحول سلامت و عدم کارشناسی دقیق در کتاب ارزش نسبی خدمات، ناتوانی شرکت‌های بیمه‌ای در افزایش حق بیمه متناسب با افزایش تعرفه، آشفتگی و نبود قیمت تعیین شده تجهیزات پزشکی استفاده شده در بدن بیماران، بروز تقلبات، غیر واقعی بودن حق بیمهها در بیمههای درمان و ارائه خدمات خارج از اصول بیمه‌ای بهدلیل رقابتی بودن بازار و لزوم جذب بیمهگذاران در صنعت اشاره گردید.
در خصوص راهکارهای پیشنهادی و اقدامات صورت گرفته نیز موارد زیر ذکر گردید.
1- کارشناسی دقیق جهت ارائه نرخ‌های فنی، 2- حذف قراردادهای بدون سقف و بدون فرانشیز یا با فرانشیز اندک از بیمه‌نامه‌ها، 3- نظارت بر درمان با استفاده از پزشکان متخصص در صنعت بیمه، 4- اصلاح کتاب ارزش نسبی خدمات، 5- تهیه لیست بیمهگذاران دارای ضریب خسارت بالا و در اختیار شرکت‌ها قرار دادن جهت جلوگیری از جابجایی بیمهگذاران زیانده بین شرکت‌ها، 6- انعقاد قرارداد شرکت‌های بیمهگر پایه با تمامی مراکز درمانی و ارائه‌دهنده خدمات چه خصوصی و چه دولتی در جهت کاهش میزان خسارات شرکت‌های بیمه بازرگانی، 7- اقدامات پیشگیرانه در خصوص کاهش هزینه‌های درمانی از سوی شرکت‌های بیمه مانند آزمایشات دوره‌ای و چکاپ و انجام برنامههای ارزیابی سلامت بیمهشدگان، 8- استفاده از کارکنان و کارشناسان توانمند و آموزش آن‌ها و بررسی موردی مدارک و تماس با مراکز ارائه‌دهنده خدمات در راستای کنترل و مدیریت تقلبات، 9- ارائه دستورالعمل‌های مشخص جهت جلوگیری از انتخاب ریسک‌های نامناسب به شبکه فروش و نظارت بر انجام دستورالعملها، 10- داشتن دستورالعمل‌های استاندارد پرداخت خسارت و 11- تدوین دستورالعمل‌های واضح و بهروز و نظارت بر حسن انجام آن از سوی مراکز پرداخت‌کننده خسارت.
با توجه به مطالب بیان شده در طرح و همچنین با در نظر گرفتن سیستم مراقبت سلامت در ایران پیشنهاداتی به شرح ذیل ارائه می‌گردد.
1-با توجه به اهمیت موضوع خسارات بالای بیمه درمان تکمیلی و همچنین ضریب خسارت بالای این رشته در ایران و عدم انجام مطالعات لازم در این زمینه، این مطالعه می‌تواند آغازگر مطالعات دیگر و بررسی همه‌جانبه این موضوع و علی‌الخصوص مطالعات میدانی باشد. لذا پیشنهاد می‌گردد با اتخاذ سیاست‌های لازم و همکاری‌های بیمه مرکزی ج.ا.ا، پژوهشکده بیمه و سندیکای بیمه‌گران این موضوع مهم را عملیاتی کرد.
2- با توجه به بررسی‌های به عمل آمده، ارائه یک سیستم جامع در خصوص مدیریت مراقبت سلامت حداقل در کوتاه‌مدت امکان‌پذیر نیست. اگر چه نظرات در این خصوص متفاوت است و برخی اعتقاد دارند که می‌توان از یک سیستم جامع بهره برد و برخی دیگر اجرای سیاست‌ها به‌صورت جداگانه را پیشنهاد دادند. جمع‌بندی نهایی کارشناسان این است که در کوتاه‌مدت شرکت‌های بیمه می‌توانند با محوریت سندیکای بیمه‌گران سیاست‌ها و استراتژی‌های لازم را اتخاذ کرده و اقدامات عملی در این رابطه انجام دهند. با توجه به اینکه در این مطالعه موارد متعدد تاثیرگذار بر هزینه‌های بیمه درمان بررسی شده و نکات ارزنده مهمی از بررسی سیستم مراقبت مدیریت‌شده قابل احصا است، پیشنهاد می‌گردد شرکت‌های بیمه و سندیکای بیمه‌گران در اتخاذ سیاست‌های خود از این مطالعه بهره‌های لازم را ببرند.
3- اکثر کارشناسان عقیده دارند یکی از مهم‌ترین اقدامات برای مدیریت خسارات، بحث‌های نظارتی است. لازم است با بررسی‌های بیشتر و همکاری نهادهای مربوطه، سازوکار یکپارچه‌ای برای نظارت بر شرکت‌های بیمه و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت اتخاذ کرد.
4-استفاده از سیستم‌های اطلاعاتی سلامت و توسعه آن یکی دیگر از مباحثی است که به شدت به آن تاکید شده است و وزارت بهداشت نقش کلیدی در این خصوص دارد. پیشنهاد می‌گردد نهادهای بالادستی در اجرایی شدن هرچه سریعتر این سیستم، سیاست‌های مربوطه را اتخاذ و از طریق وزارت بهداشت پیگیری نمایند.
5-یکی دیگر از مواردی که کارشناسان تاکید بسیار زیادی به آن داشتند، عدم رعایت اندیکاسیون درمان‌های انجام شده برای بیماران است. پیشنهاد می‌گردد در این زمینه نیز مطالعه جامعی با مشارکت پژوهشکده بیمه و سندیکای بیمه‌گران صورت پذیرد.
َ
نظر شما
