بیمه‌های درمانی یکی از نیازهای اساسی هر جامعه‌ای هستند و گسترش خدمات بیمه همگانی و کاهش نابرابری‌‌ها در نظام سلامت منجر به افزایش سلامت افراد در جامعه می‌شود. به‌طور معمول، سازمان‌هایی همچون تامین اجتماعی و بیمه سلامت بخشی از هزینه‌های درمانی افراد جامعه را جبران می‌کنند اما امروزه با افزایش هزینه‌های درمانی، یک فاصله جدی بین هزینه‌های درمان بیماری‌ها و تعهدات بیمهگران پایه به وجود آمده است.
شرکت‌های بیمه بازرگانی به عنوان مکمل، بخشی از هزینه‌های درمان بیمه‌گذاران را به عهده گرفته‌اند اما با کاهش تعهدات بیمهگران پایه و افزایش تعرفه‌های درمانی، صنعت بیمه کشور در رشته درمان با چالش‌هایی روبه‌رو شده است. ناگفته نماند که بیمه درمان بعد از بیمه شخص ثالث دومین رشته از نظر حق بیمه تولیدی در ۱۰ سال اخیر صنعت بیمه بوده است. طبق آمار بیمه مرکزی در سال گذشته سهم رشته درمان در حق بیمه تولیدی ۳/ ۱۸ درصد بوده و رتبه دوم را داشته و از مجموع تعداد موارد خسارت پرداختی در بازار بیمه، رشته بیمه درمان سهم عمده ۹/ ۹۳ درصدی از تعداد خسارت‌های پرداختی داشته است. سجاد رامندی، دبیرکارگروه درمان سندیکای بیمهگران ایران در گفت‌وگویی که در «کتاب سال‌های بنفش» از او منتشر شده، به بررسی چالش‌های بیمه درمان در صنعت بیمه کشور پرداخته که از نظر می‌گذرد: به‌طورکلی، بیمه‌های تجاری و درمانی را می‌توان از دو جنبه بررسی کرد؛ نقشی که به عنوان یک رشته بیمه‌ای در صنعت بیمه دارند، محصول بیمه‌ای و خدمتی که به عنوان پوشش به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود و نقشی که در نظام سلامت ایفا می‌کنند، هم‌اکنون آن طور که باید، نقش آن به خوبی مشخص نشده است، چرا؟
تقریبا در ۲۰ سال اخیر، نظام سلامت در دنیا، تامین مالی را به عنوان مهم‌ترین ورودی تعیین‌کننده نظام سلامت می‌دانند. در دنیا هم روش‌های تامین مالی مشخص است؛ یا از نظام‌های طب ملی مثل انگلستان، کوبا، یا سوئد استفاده می‌کنند که مالیات‌محور است یا از نظام‌های بیمه‌ای مثل سوئیس، آلمان و فرانسه که از جمع‌آوری مبالغ حق بیمه به صورت گسترده استفاده می‌کنند، عددهای کوچک را کنار هم می‌گذارند، انباشت منابع اتفاق می‌افتد و بعد، ارائه خدمات به بیمه‌شده یا جامعه هدفی که دارند، رخ می‌دهد. واقعیت این است که سیاستگذاری در نظام سلامت کشور، برای تامین مالی مشخص نیست. یکی از مهم‌ترین اهداف طرح تحول سلامت این بود که بتواند بین منابع و نیاز مشتری و بیمه‌شده و از آن طرف، مراکز درمانی که ارائه‌دهنده خدمات هستند، تعادل ایجاد کند.
درکشوری مثل انگلستان که از یک نظام طب ملی استفاده میکند و منابع عمومی از ناحیه دولت تامین می‌شود، الگوهای کنترلی را برای حفظ کیفیت خدمات دارند. یعنی آنجا فرانشیز، سقف درمان و ابزارهای بیمه‌ای کار نمی‌کنند؛ نظام پزشک خانواده درآنجا اجرایی شده و سعی می‌کنند با دروازه‌بانی خدمات، بتوانند جلوی عدم کارآیی را بگیرند. این عدم کارآیی، می‌تواند عامل هدر رفتن منابع باشد یا تبعات سلامتی برای یک فرد داشته باشد. درنظام مقابل آن مثل سوئیس یا فرانسه که منابع از سمت بیمه‌های اجتماعی تامین شده است، حجم تامین منابع، بالا است. یعنی عمق آن از نظر تعداد و درصدی از هزینه‌هایی که پوشش می‌دهد، بسیار بالا است.در نتیجه ۹۷ درصد هزینه‌های نظام سلامت در انگلستان، توسط دولت تامین می‌شود.
یک فرد در کشوری مثل سوئد، نهایتا ۲۰ درصد هزینه‌های سلامت را از جیب خود پرداخت میکند، درحالی که طبق گزارش وزارت بهداشت، پیش از اجرای طرح تحول سلامت در کشور، پرداخت از جیب یک فرد، در ایران ۶۴ درصد بود. البته در یکی دو سال اول اجرای طرح تحول سلامت، پرداخت از جیب افراد پایین آمد و طبق گزارش‌ها به ۴۷ درصد هم رسید؛ اما اکنون دوباره در همان عدد قبلی است و درصد بالایی از هزینه‌ها توسط خود افراد پوشش داده می‌شود. وقتی درصد بالایی از هزینه‌ها توسط خود فرد پوشش داده می‌شود، ضرورت داشتن یک بیمه بیشتر احساس می‌شود. در کشور انگلستان و کانادا، داده‌های تکمیلی و تجاری رشد پیدا نکرده‌اند؛ به این دلیل که در بخش دولتی و بخشی که باید سلامت را با یک الگوی ملی یا بیمه‌ای تامین مالی کند، عملکرد خوب است.
بخش بیمه‌های پایه که به عنوان یک نظام بیمه‌ای پوشش‌دهی و عمق دسترسی و مالی خوبی ندارند، باعث شده که درچند سال اخیر، یعنی از سال ۸۲ که بیمه‌های تجاری به سمت توسعه بیمه‌های درمان رفتند و توسعه شرکت‌های بیمه رخ داده، درصد بالایی از هزینه‌های نظام سلامت را پوشش می‌دهند. به جز آمریکا که نظام بیمه‌های آن تجاری است، در بقیه کشورها، پوشش ۱۰ درصدی هزینه‌های درمان، بسیار بالا است و این عدد، با رویه فعلی رشد هم خواهد کرد و درحال حاضر هم ۲۶ درصد هزینه‌های پرتفوی صنعت، مختص بیمه‌نامه درمانی است.
چرا در این سال‌ها رضایتمندی کافی از بخش بیمه‌های درمانی وجود نداشته؟
دلیل آن، عدم تقارن اطلاعاتی است، یکی از رخدادهای مبانی نظام سلامت، عدم تقارن اطلاعات است. به‌طور معمول، شرکت‌های بیمه‌ای با بیمه‌گذاران بزرگی که اطلاعات کافی از ریسک خود دارند، وارد مذاکره می‌شوند اما آنها پایین‌ترین نرخ توام با متناسب‌ترین شرایط ریسک را خریداری می‌کنند و شرکت‌های بیمه‌ای دراین صورت، در بازار انحصار چند‌قطبی، درگیر جنگ شدید قیمتی می‌شوند. از نظر اقتصادی، منابع شرکت‌های بیمه‌ای از این طریق به دست می‌آید. درحال حاضر شرکت‌های بیمه‌ای به‌شدت درگیر جنگ رقابتی هستند که دلیل آن، این است که کسب و کارصنعت بیمه، B۲B است و B۲C نیست.
اگر درمان انفرادی در صنعت بیمه رشد پیدا کند و بتوان ارزیابی ریسک درستی انجام داد، در مقابل یک بیمه‌شده هم می‌توان قیمت‌های بالاتری را ارائه داد و هم ارزیابی ریسک بهتری داشت. اما وقتی شرکت‌های بیمه‌ای در مقابل بیمه‌گذاری قرار می‌گیرند که سابقه چندین سال فعالیت بیمه‌ای داشته و ریسک خود را به خوبی می‌شناسد، این قدرت انحصاری شرکت‌های بیمه‌ای را کم کرده که نتیجه آن این است که طی ۱۰ سال اخیر، به صورت میانگین بین ۹۰ تا ۱۱۰ درصد، ضریب خسارت صنعت بیمه در این رشته بوده است.
منبع : چابک آنلاین
